I. PENGKAJIAN
Tanggal : 10 November 2010
Tempat : Puskesmas Genteng
Jam : 14.00 WIB
A.Data Subyektif
1. Biodata
Namabayi : BayiNy”S”
Umur : 2 hari
Jeniskelaman : Perempuan
Alamat :Genteng
Nama Ayah/Ibu :Tn. A / Ny. S
Umur Ayah/Ibu : 29 th/ 23 th
Agama Ayah/Ibu : Islam/Islam
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMP
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta/IRT
2.KeluhanUtama
Ibu mengatakan bayi melemah dan kulit tubuhnya menguning.
3.Riwayat Antenatal
UK : 40 minggu
ANC : Penyuluhan,Terapi 6X di BPS dan Puskesmas
Obat : Fe
4.Riwayat Intra Natal
Penolong : Bidan
Tempat : Puskesmas
Jeni spersalinan :spontan,pervaginam dan letak kepala
Obat yang dipakai saat persalinan oksitoksin
BB : 2900gram, AS : 7-8, PB: 50 cm,
5.Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu bayi Ny”S” mengatakan bayi lemah dan kulit tubuhnya menguning
6.Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu bayi Ny “S” mengatakan tidak ada yang menderita penyakit menular,menahun,dan penurun seperti :DM,Kanker,dll.
7.Pola kebiasaan
Nutrisi : ASI
Eliminasi : - BAK 5X/hari
Warnakuning pekat( teh)
- BAB 1X
Warnakehitaman
Aktifitas :bayi menangis dan minum ASI saat lapar
Istirahat :Bayi tidur dan terbangun saat menetei
B.Data Obyektif
KU : lemah
Kesadaran :compos mentis
TTV : S = 36 ̊C
N=124X/menit
RR= 32X/menit
2.Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kepala : tidak ada caput,tidak ada chepal hematoma
Mata :Simetris,seklera menguning
Telinga :Simetris,tidak ada serumen
Hidung :Simetris,tidak ada polip,tidak ada sekret
Mulut :tidak ada stomatitis,tidak ada bibir sumbing
Dada :Bentuk simetris
Abdomen :Terlihat pembesaran abdomen sebelah kanan
Genetalia :Ada lubang uretra dan vagina
Anus :Berlubang
Tungkai dan kaki :Tidak ada oedema,jari lengkap
Kulit :warna kekuningan
Palpasi
Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis
Dada : Tidak ada pembesaran abnormal
Abdomen : Ada pembesaran organ hepar
Perkusi
Auskultasi
Abdomen : Terdengar bising usus
3.PemeriksaanPenunjang
Antropometri
BB : 2900 gram
PB : 50 cm
LD : 35 cm
LP : Sub ocipital=35cm,mento ocipital=36cm,Ociput=33cm
Reflek :moro(+),tangis(+),tonus(+)
Pemeriksaan LAB :
DL :bilirubin 13mg%
II.IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
Dx :Bayi Ny”S” dengan ikterus
DS :Ibu mengatakan bayi lemah dan kulit tubuh bayi menguning
Do : KU : Lemah
Kesadaran: somnolen
TTV : S = 36⁰C
N = 124X/mnt
RR = 32X/mnt
Ispeksi : Sklera mata menguning
Kulit menguning
Palpasi abdomen : pembesaran organ hepar
III.ANTI SIPASI MASALAH POTENSIAL
1. Potensial terjadi hipotermi
Dasar : KU menurun dan kadar bilirubin maningkat
2. Tubuh bayi melemah
Dasar : asupan nutrisi kurang
IV.IDENTIFIKASI TINDAKAN
Tindakan segera :
- perbaiki KU
- memberikancairandannutrisi
Kolaborasi : Dilakukan bila syok
V.INTERVENSI
Dx : Bayi Ny “ S” dengan ikterus
Tujuan : Segera mengembalikan kondisi kenormal
Kreteriahasil:
-KU = Lemah
-Kesadaran= compos mentis
-TTV = N :104X/mnt
S : 36 ̊C
RR: 32x/mnt
-PB =50cm
-BB= 2900gram
-LD=35 cm
-LP=Sub ocipital=35cm,mento ocipital=36cm,Ociput=33cm
-AS= 7-8
1.Menganjurkan ibu untuk menetei sesering mungkin
R/ Memberikan tambahan nutrisi kepada bayi agar seger kekondisi yang baik
2.Mengkaji status umum bayi (TTV)
R/ Memungkinkan segera mengetahui kelainan yang menyertai
3. Konseling tentang kemungkinan adanya perubahan pada bayi
R/ Agar ibu kooperatif terhadap perubahan yang terjadi
VI.MPLEMENTASI
Dx: Bayi Ny “ S” dengan ikterus
1.Menganjurkan ibu untuk menetei sesering mungkin
2. Mengkaji status umum bayi (TTV)
3. Memberikan penyuluhan tentang kemungkinan adanya perubahan-perubahan pada bayi
VII.EVALUASI
Tanggal :11 November 2010
Jam :15.00 WIB
Dx :Bayi Ny “S” dengan ikterus
S : Ibumengertitentangkeadaanbayinya
O : KU = baik
Kesadaran = compos mentis
S = 36 ̊C
N = 104 x/mnt
A :Neonatus2hari
2.Memberikan pengertian pada ibu agar bayinya tetap dilakukan perawatan sampai KU bayi kembali normal.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar